婴儿猝死综合征规范化诊断的建议和思考

婴儿猝死综合征（Sudden Infant Death Syndrome，SIDS）是指 “1岁以内的婴儿在睡觉时发生了明显的致死性事件，检验人员经过完整的检验（包括系统尸体剖验、现场环境勘查以及死者病史资料的回顾调查）之后仍然不能确定死因的突然死亡”[1]。根据这个定义，法医学诊断SIDS蕴含三层含义：其一，SIDS是尸体解剖后的诊断名；其二，SIDS的死亡性质是自然疾病死亡，其诊断必须建立在排除其它疾病性质的死因；其三，SIDS的前提条件是完全否定犯罪或事故性质的非疾病性死亡[2]。

SIDS的诊断包括死亡性质和直接死因的判断。日本对SIDS的法医学诊断要求[2]：（1）必须实施高精度的尸体解剖，在未进行解剖的情况下不允许诊断SIDS；（2）必须充分收集死亡婴儿的情报，包括医学方面和现场勘查的情报；（3）必须完全排除外因（暴力或事故）性质的死因，即 SIDS的死亡性质为病死；（4）必须讨论并根据上述1～3项内容进行综合判断；（5）SIDS诊断对象中不包含围产期（出生后7d以内）和1周岁以上的死亡婴儿。

目前，我国对SIDS的诊断不够规范，主要存在两个问题：其一，尸体检查不够细致和规范；其二，不重视死亡环境和病史资料的规范化调查。为提高我国SIDS的法医学诊断水平，本文将围绕如何规范化诊断SIDS，提一些建议和思考。

1 尸体解剖检查

SIDS的诊断要求高精度的解剖。由于婴儿的生长发育特征，使婴儿解剖比成人解剖更为繁杂，并且各脏器和组织相对小而轻，不易发现病变。尽管我国公安部已于1997年1月1日实施法医学尸体解剖（GA/T147-1996）标准，但现实情况是，各地基层法医掌握标准的严格程度不一，对婴儿解剖的特点缺乏足够的了解，因此，对SIDS诊断不规范的现象屡见不鲜。为了防止漏诊或误诊，婴儿解剖的各项观察项目尽可能要求按统一规定程序进行操作。因此，对婴儿的解剖检验亟待建立一个行业标准。在此之前，可以采用笔者推荐的本中心婴儿解剖检查项目。

1.1 常规解剖以及肉眼检测项目

1.1.1 一般发育和营养状态的检查：判断是否与月龄发育相符合

1.1.1.1 测量身高、体重、头围、胸围、腹围

1.1.1.2 颅骨发育（如囟门的闭合情况）和营养状态的检查，计算Kaup指数

1.1.1.3 脱水、浮肿等体表体征的检查

1.1.2 尸体现象检查：推断婴儿死亡时间

1.1.2.1 尸斑的颜色和部位，指压后是否褪色，是否存在尸斑转移现象

1.1.2.2 尸僵的部位和程度，尸僵的缓解或被动缓解

1.1.2.3 测直肠温度

1.1.2.4 尸体的腐败程度检查

1.1.3 体表检查

1.1.3.1 头部、面部和颈部检查

注意观察各种外伤或痕迹，特别是死婴以俯卧位被发现的时候，更应该提高警惕，注意观察眼睑结膜和球结膜的出血点。注意观察皮肤和巩膜的颜色，判断有无黄疸。

1.1.3.2 胸腹部和背部检查

注意观察各种外伤或痕迹。注意鉴别上半身淤血和尸斑。当遇到死婴与他人（包括父母等家属）在同寝具上被发现的时候，应该注意颈部和胸腹部的压迫痕迹和原始尸斑的形成部位。当遇到心肺复苏的婴儿时，应考虑因心肺复苏带来的损伤。

1.1.3.3 四肢、手足和外阴肛门部的检查

注意观察各种外伤或痕迹。观察四肢关节的畸形，手足指甲床的紫绀，外阴肛门部的外伤或畸形。

1.1.4 器官检查

注意观察可能成为死因的畸形。

1.1.4.1 心血管系统检查

（1）形态、位置的检查；（2）称心脏重量；（3）测量心脏瓣膜（三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、主动脉瓣）周径，测量左右心肌厚度、室间隔肌厚度；（4）出入心脏的大血管系畸形、瓣膜开口的异常、冠状动脉起始部的异常或走行的异常检查；（5）心脏传导系统的检查。

1.1.4.2 脑神经系统和颅骨检查

（1）畸形、外伤、脑脊液性质的检查；（2）称全脑重量；（3）脑切面的检查，检查有无脑实质出血和（或）肿瘤；（4）颅骨检查应注意观察有无骨折、颅底中耳部是否有感染等；（5）固定后脑的神经病理学检查，重点观察脑干的病理改变。

1.1.4.3 呼吸系统检查

（1）咽、喉部检查：注意观察咽、喉头部的有无形态异常、点状出血、水肿和炎症等。咽、喉头部的炎症可以导致呼吸道闭塞，有时能够发生窒息死亡。（2）气道内检查：注意观察呕吐物、粘液、乳汁和异物的存在。如果气道内存在呕吐物、粘液、乳汁等异物，应注意观察其性质、量、发现部位和存在范围等。（3）肺脏检查：注意观察肺的形状、肺萎陷或膨胀程度；肺脏层胸膜、肺叶间膜的点状出血的分布；肺水肿程度；肺切面的性质（出血、水肿、异物渗出）和形态（肿瘤、空洞、实质钙化）；肺门部血管和气道的走行；肺门部淋巴结的肿大程度等。

上一篇：左肝右肺理论与临床
下一篇：没有了