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解剖学研究

婴儿猝死综合征规范化诊断的建议和思考

婴儿猝死综合征(Sudden Infant Death Syndrome,SIDS)是指 “1岁以内的婴儿在睡觉时发生了明显的致死性事件,检验人员经过完整的检验(包括系统尸体剖验、现场环境勘查以及死者病史资料的回顾调查)之后仍然不能确定死因的突然死亡”[1]。根据这个定义,法医学诊断SIDS蕴含三层含义:其一,SIDS是尸体解剖后的诊断名;其二,SIDS的死亡性质是自然疾病死亡,其诊断必须建立在排除其它疾病性质的死因;其三,SIDS的前提条件是完全否定犯罪或事故性质的非疾病性死亡[2]。

SIDS的诊断包括死亡性质和直接死因的判断。日本对SIDS的法医学诊断要求[2]:(1)必须实施高精度的尸体解剖,在未进行解剖的情况下不允许诊断SIDS;(2)必须充分收集死亡婴儿的情报,包括医学方面和现场勘查的情报;(3)必须完全排除外因(暴力或事故)性质的死因,即 SIDS的死亡性质为病死;(4)必须讨论并根据上述1~3项内容进行综合判断;(5)SIDS诊断对象中不包含围产期(出生后7d以内)和1周岁以上的死亡婴儿。

目前,我国对SIDS的诊断不够规范,主要存在两个问题:其一,尸体检查不够细致和规范;其二,不重视死亡环境和病史资料的规范化调查。为提高我国SIDS的法医学诊断水平,本文将围绕如何规范化诊断SIDS,提一些建议和思考。

1 尸体解剖检查

SIDS的诊断要求高精度的解剖。由于婴儿的生长发育特征,使婴儿解剖比成人解剖更为繁杂,并且各脏器和组织相对小而轻,不易发现病变。尽管我国公安部已于1997年1月1日实施法医学尸体解剖(GA/T147-1996)标准,但现实情况是,各地基层法医掌握标准的严格程度不一,对婴儿解剖的特点缺乏足够的了解,因此,对SIDS诊断不规范的现象屡见不鲜。为了防止漏诊或误诊,婴儿解剖的各项观察项目尽可能要求按统一规定程序进行操作。因此,对婴儿的解剖检验亟待建立一个行业标准。在此之前,可以采用笔者推荐的本中心婴儿解剖检查项目。

1.1 常规解剖以及肉眼检测项目

1.1.1 一般发育和营养状态的检查:判断是否与月龄发育相符合

1.1.1.1 测量身高、体重、头围、胸围、腹围

1.1.1.2 颅骨发育(如囟门的闭合情况)和营养状态的检查,计算Kaup指数

1.1.1.3 脱水、浮肿等体表体征的检查

1.1.2 尸体现象检查:推断婴儿死亡时间

1.1.2.1 尸斑的颜色和部位,指压后是否褪色,是否存在尸斑转移现象

1.1.2.2 尸僵的部位和程度,尸僵的缓解或被动缓解

1.1.2.3 测直肠温度

1.1.2.4 尸体的腐败程度检查

1.1.3 体表检查

1.1.3.1 头部、面部和颈部检查

注意观察各种外伤或痕迹,特别是死婴以俯卧位被发现的时候,更应该提高警惕,注意观察眼睑结膜和球结膜的出血点。注意观察皮肤和巩膜的颜色,判断有无黄疸。

1.1.3.2 胸腹部和背部检查

注意观察各种外伤或痕迹。注意鉴别上半身淤血和尸斑。当遇到死婴与他人(包括父母等家属)在同寝具上被发现的时候,应该注意颈部和胸腹部的压迫痕迹和原始尸斑的形成部位。当遇到心肺复苏的婴儿时,应考虑因心肺复苏带来的损伤。

1.1.3.3 四肢、手足和外阴肛门部的检查

注意观察各种外伤或痕迹。观察四肢关节的畸形,手足指甲床的紫绀,外阴肛门部的外伤或畸形。

1.1.4 器官检查

注意观察可能成为死因的畸形。

1.1.4.1 心血管系统检查

(1)形态、位置的检查;(2)称心脏重量;(3)测量心脏瓣膜(三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、主动脉瓣)周径,测量左右心肌厚度、室间隔肌厚度;(4)出入心脏的大血管系畸形、瓣膜开口的异常、冠状动脉起始部的异常或走行的异常检查;(5)心脏传导系统的检查。

1.1.4.2 脑神经系统和颅骨检查

(1)畸形、外伤、脑脊液性质的检查;(2)称全脑重量;(3)脑切面的检查,检查有无脑实质出血和(或)肿瘤;(4)颅骨检查应注意观察有无骨折、颅底中耳部是否有感染等;(5)固定后脑的神经病理学检查,重点观察脑干的病理改变。

1.1.4.3 呼吸系统检查

(1)咽、喉部检查:注意观察咽、喉头部的有无形态异常、点状出血、水肿和炎症等。咽、喉头部的炎症可以导致呼吸道闭塞,有时能够发生窒息死亡。(2)气道内检查:注意观察呕吐物、粘液、乳汁和异物的存在。如果气道内存在呕吐物、粘液、乳汁等异物,应注意观察其性质、量、发现部位和存在范围等。(3)肺脏检查:注意观察肺的形状、肺萎陷或膨胀程度;肺脏层胸膜、肺叶间膜的点状出血的分布;肺水肿程度;肺切面的性质(出血、水肿、异物渗出)和形态(肿瘤、空洞、实质钙化);肺门部血管和气道的走行;肺门部淋巴结的肿大程度等。

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