肝脏三维重建技术在进修医师培训中的应用

肝胆外科医生对于CT、MRI、DSA 的阅读能力是非常重要的一项重要专业技能，甚至可以说阅片的水平在相当大的程度上决定医生的诊断和治疗水平[1]。但是对于进修医师教学来说，通过肝脏局部解剖和影像阅片等传统的方法，常存在教学方式单一、理解抽象等缺点，从而导致其学习积极性不高、效率低下。随着数字化技术的发展以及医学教育技术不断更新[2-4]，三维重建等数字化虚拟技术广泛应用于临床及基础教学[5-9]。经CT 或MRI 的断层扫描数据进行三维立体重建来显示肝脏病变形态及内部结构，对进修医生的临床外科教学具有重要的意义。我们采用三维重建技术软件进行肝脏病变的立体化显示，并进行病变特点分析、手术切除范围指导，并与传统的阅片教学进行比较，为肝胆外科教学方法提供新的方向。

1 三维重建在肝脏肿瘤中的应用

肝脏作为腹腔最大的实质性器官，具有双重血供，其中Glisson 系统走形复杂，肝胆外科手术医生需要术前充分了解和掌握肝脏内部的立体空间情况，尤其是病变位置与入肝、出肝血管的关系。CT、MRI 等影像学的发展延伸了肝胆外科医生的视觉，但这些二维图像提供的信息形式仅仅是一个序列断层图像。以往CT、MRI 只能提供二维解剖图像，这些图像需要通过外科医生通过经验学习，创造自身的三维空间想像能力，将多个影像层面叠加在一起，在头脑思维中形成立体图像。所以用影像学的二维图像去估计肝脏病灶部位、大小及形状并且构建病灶与其周围组织的空间关系，只有经验丰富的外科医生才能做到。这一过程需要丰富的临床经验、较强的空间想象力，因此肝胆外科教学在医学教育中较为困难。

随着计算机技术的不断发展，人们可以将肝脏二维影像进行重建，合成三维图像，进而可进行多方位、多角度观察病变，更为直观显示病变立体图像。这项技术开拓了医生的思维空间视野，能清楚显示肝脏各段的解剖及肝内Glission 系统的走行，使医生能更精确了解肝内血管与肝脏内病灶的空间立体关系，对肝胆外科的术前准备和术中操作具有重大的指导意义，在一定程度上弥补了肝胆外科手术的局限性，也为肝脏外科临床教学提供了新的契机[10-11]。

2 肝胆外科进修医生现状

肝胆外科具有独立于其他临床二级学科的特点，主要包括：肝脏位于腹腔右侧肋弓后方，解剖部位较为隐蔽，且具有双重血供，可以认为是一个大的血窦，肝内占位与其中的血管、胆道关系较为密切，诊断治疗专科性较强。现实情况中肝胆外科不同地区，不同医院之间诊疗水平相差较大，在基层医院往往得不到足够的重视。除学术会议和专题培训外，进修学习是一种重要的继续医学教育形式，在我国被普遍采用。

西安交通大学第二附属医院普通外科是省级重点学科，每年，普通外科肝胆专业要接受40 余名来自省内的进修医生，他们一般是县级医院及乡镇卫生院选送的，各自在原单位有或长或短的工作经历，在单位是技术骨干，来我科是接受更为专业的知识继续教育，他们来的目的是学习先进的诊疗技术，以便将来能促进所在基层单位肝胆外科诊疗技术的发展。而在基层工作中，由于肝脏肿瘤病源相对较少，CT 等影像设备成像质量较差，对肝脏的解剖学基础和空间想象能力不足，从而对于肝脏肿瘤患者的诊断缺乏个体性，仅仅存在于对肝脏肿瘤的部位，大小，性质等有所认知，而对于其与血管之间比邻关系，侵犯程度，相应的胆道解剖等，往往缺乏具体的理解。示教过程中，因CT 等影像胶片的不连续性，进修医生解剖知识的欠专业，进而丧失立体视觉，变成平面视觉，均导致肝胆外科教学的局限。在进修医生学习期间配有副主任医师以上人员作为进修医生学习期间的指导教师，进修医生的学习内容主要来源于专业的教学讲座，病例管理及讨论，手术中的实践再结合理论基础，及一些的临床研究报告，总体而言由于传统的教学方式，导致其主观能动性相对较差，不愿主动从理论上去思考和解决问题，重点放在跟着指导教师学习手术操作技巧，轻视理论诊断方面的学习，这种方法已经不能适应现代医学模式的要求[12-13]。

3 三维重建技术在进修医师中的学习培训

把医学图像信息以三维方式显示出来，可以给出更客观、更为全面的医学信息，在疾病诊断、治疗方面有重要作用。现有的CT，MRI 等影像资料不仅仅在影像胶片中予以提供，且可以直接通过电脑客户端看到序列的断层照片，每张照片的间隔仅为0.625 mm，但是，这些仍然只能提供人体内部一系列的二维图像，需要借助医生的空间想象经验来判断病变的部位、形状及其与周围组织的三维空间关系，经过主观及客观的教学评价结果显示：对比传统施教方法，三维重建具有明显的优势，非常适合广大肝脏外科临床教学中使用[10，14-15]。三维重建肝脏模型与传统的CT 阅片对比可以直观、清晰、全方位显示肝脏的内部病变与Glission 系统解剖走行及空间毗邻关系（图1）在临床教学方面也是一种新型教学方法[16-17]，有助于在三维空间任意旋转观察病变形态位置，引导进修生主动思考出现此类病变可能的治疗方案，进行相应的手术预演，培养其疾病诊断及治疗思维。还可课后在手机自主观察学习，提高了教学水平及人才培养质量。

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