前交叉韧带解剖单束重建中股骨止点的临床应用
徐 斌，男，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-
前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是人膝关节内保持前向稳定性的重要结构，由于运动损伤或交通事故、体力劳动等非运动损伤导致ACL断裂后，往往产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能。目前治疗ACL断裂常采用关节镜下韧带重建术，其中取腘绳肌腱行ACL单束重建术为目前经典术式，但该术式中关于股骨止点的选择和定位问题，等长重建还是解剖重建等问题一直存在较多争议[1-2]。该研究通过前瞻性研究，致力于解剖学观察与临床相结合，探寻理想的股骨止点定位方法，提高临床疗效。
1材料与方法
1.1 解剖学研究选用30例经福尔马林处理的成人膝关节尸体标本(由安徽医科医科大学解剖教研室提供)，其中男、女性标本各15例，年龄不详，但均为正常成年人，均无明显发育异常、退变、外伤或代谢性改变。标本包括各长15 cm的股骨和胫骨。按照王健全 等[1]的方法处理膝关节标本，切除髌骨、髌韧带、半月板、后交叉韧带，保留ACL，经髁间窝前方出口的最高点使用摆锯沿矢状面截骨，将股骨内髁和髁上部分骨质切除，充分显露股骨外髁内侧面及ACL全长。使用油笔描绘出ACL足印轮廓，行前抽屉实验同时屈伸膝关节，观察ACL不同纤维束的形态和张力改变，见图1。观察中发现ACL在屈伸过程中，有一部分纤维束能够始终保持良好张力，剔除后用油笔标记其中心点(A)。另找到过顶点(O)(股骨髁间窝后缘外侧壁与顶部相交点)，经O点做股骨干纵轴的垂线，经A点做股骨干纵轴平行线，两线相交点为F点，见图2。使用游标卡尺(精度0.02 mm)测量记录AF的间距(L1)和OF的间距(L2)并做统计。见表1。
统计可见，所有尸体标本的L1：(8.)mm，L2： (4.) mm。如果把“男女”作为分组变量，将各数据行独立样本t检验分析可知，两组间各数据总体方差齐，L1、L2两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。也就是说，在L1和L2两个数据，男性均大于女性。由此认为：在实际手术过程中，过顶点(O)的位置相对固定，位置易识别，可在术中屈膝90°时，辨识过顶点(O)，在相应测量工具指引下，自O点向下(后)约4 mm，再沿外髁内侧壁向前(远)方约8 mm处即可定为ACL重建股骨止点的理想定位点(A)。而男女间的L1和L2差异均不足1 mm，在关节镜下即使使用测量工具也难以通过肉眼判断，在实际手术中该差异可忽略不计。
1.2 临床资料选取安徽医科大学第一附属医院2017年1月～11月收治的ACL断裂患者100例，其中男76例，女24例。纳入标准为：① 临床表现有明显的膝关节前向不稳定和功能障碍；② 膝关节核磁共振检查证实ACL断裂；排除标准为：① 年龄<18岁或X线片发现膝关节干骺端骨骺尚未闭合的患者；② 年龄>45岁或存在膝骨关节炎的患者；③ 存在风湿免疫系统疾病、结核等累积膝关节的患者；④ 膝关节多韧带损伤、膝关节脱位或伴有下肢其他部位骨折的患者；⑤ 合并重大内科基础疾病的患者。经本院伦理委员会同意，患者及家属签署手术知情同意书及志愿接受随机分组协议。所有患者行关节镜下ACL单束重建手术治疗，术前随机抽取，根据拟在术中股骨隧道定位中心点的不同方式，分为解剖重建组(实验组)和传统等长重建组(对照组)，其中50例实验组患者根据解剖学研究结果定位股骨止点(图2中A点)，另50例对照组患者采取传统等长重建方式定位股骨止点。实验组中，男37例，女13例，年龄19～45(29.)岁。对照组中，男39例，女11例，年龄18～44(30.)岁。两组患者在性别、身体质量指数(body mass index, BMI)、平均年龄、受伤时间等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。见表2。
1.3 手术方法所有患者由同一名经验丰富的医师予以ACL单束重建手术。
1.3.1实验组 采用前内侧、前外侧入路以及前内侧辅助入路，常规入镜探查滑膜增生情况，半月板、软骨损伤情况及髌股关节对位等情况，证实ACL断裂后，取同侧肢体半腱肌及股薄肌肌腱各1根制备4～5股单束移植肌腱，预张备用。制备股骨隧道时屈膝90°，适度清理髁间窝后壁和外髁内侧壁，辨识过顶点，自过顶点向下(后)约4 mm，再沿外髁内侧壁向前(远)方约8 mm定位股骨止点，见图3，可使用测深尺、探钩等带刻度工具保证测量精准度。自前内侧辅助入路向该点钻入2.5 mm克氏针，屈膝120°，4.5 mm空心钻经克氏针打穿股骨道，测量股骨道长度，计算骨道内肌腱长度，使用直径7～9 mm空心钻制备股骨道。用胫骨定位器在ACL胫骨解剖止点中心处定位，与胫骨平台面成50°～55°角、与矢状面成20°角，钻入2.5 mm克氏针，使用直径7～9 mm空心钻制备胫骨隧道。将移植肌腱套入15～25 mm带袢钢板袢环内，自前内侧辅助入路分别拉入股骨道与胫骨道，带袢钢板翻转后固定肌腱的股骨端，屈膝30°做后抽屉动作收紧肌腱，使用直径7～9 mm可吸收界面螺钉置入胫骨道固定其胫骨端。
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