内外侧联合入路对肱骨远端关节面有效可视面积

肱骨远端骨折占所有骨折的1%～7%，尤其是关节内骨折，是最复杂的骨折之一[1]。肱骨远端关节内骨折治疗难度大，何种手术入路可取得最佳治疗效果尚未形成共识[2]。Tuber 等认为内外侧联合入路治疗肱骨远端关节内骨折疗效满意，分别通过肘关节内、外侧入路重塑内、外侧柱，解剖复位的基础上予以妥善固定，可保证肘关节伸肌系统完整性，不影响伸肘功能[3]。术中有效显露肱骨远端关节面、获得有效可视面积是骨折解剖复位良好内固定的先决条件[4]。查阅数据库发现有关肱骨远端关节面最大有效可视面积及肘关节局部血供的解剖学研究较少。本研究拟探讨内外侧联合入路下关节面最大有效可视面积及其对血供可能造成的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）≥18 岁的成人尸体；（2）由肩部到手部的完整上肢。排除标准：（1）伴发畸形或关节严重退化；（2）曾对尸体的深层结构存在任何形式及程度的解剖。本研究经浙江省温州市中西医结合医院医学伦理委员会批准，按照1964 年《宣言》规定的伦理标准对尸体行实验研究。共6 具尸体标本纳入研究，予以血管造影及内外侧联合入路下行解剖研究。

1.2 血管造影 所有标本均在腋动脉注射X 射线对比剂，然后行动脉CT 血管造影（CTA）成像。Sectra IDS7 软件用于图像的分析。在标准的轴向、冠状和矢状切面观察纵向动脉汇合，以评估深动脉结构和上肢真皮下血管网。为了更好地评估血管灌注模式，对每例肘部标本的远近端10 cm范围内采用堆放图像技术，以详细显示不同轴向深度的主要动脉、真皮下和皮肤灌注模式。

1.3 解剖流程与关节面测量方法 内外侧联合入路：新鲜尸体上肢仍保持手掌向上位。首先行内侧入路，将肘关节屈曲90 °，从内上髁的顶点做关节上下方各5 cm 的内侧切口。从内上髁后方的尺神经沟中游离尺神经，并向后方牵开。除屈肌群共同起点外剥离内上髁处所有软组织，用骨凿凿下内上髁，将其与屈肌总腱一起翻向远端。继续向远端钝性分离，牵开起于内上髁的肌肉，游离尺骨喙突的内侧面，切开关节囊，暴露关节面。最大可见关节面边缘先用一根1.5mm的克氏针作为钻头进行标记，然后用红色记号笔进行绘制。然后行肘关节外侧入路，切口起自肱骨外上髁近端5 cm，向远端延伸直至前臂前外侧5 cm。为显露肱骨外侧缘，由远端向近端在后侧的肱三头肌和前方的桡侧腕长伸肌起点及肱桡肌之间分离出肌间隙。用小骨凿从肱骨外上髁剥下伸肌总腱的起点。向远端翻转伸肌总腱，显露肱桡关节，切开关节囊，显露肘关节的外侧部分，见封三彩图4。

仔细识别关节表面边界线并以彩笔予以标记。用蓝色软布分别对内外侧关节面和整个肱骨远端关节面进行模拟。将软布裁剪后用标准比例尺拍摄，根据照片的像素值，使用photoshop 软件（Adobe，USA）计算裁剪后软布的面积。计算肱骨远端关节面有效可视面积占整个肱骨远端关节面的百分比。

1.4 观察指标（1）肘关节局部血供显示。（2）关节面有效可视面积和百分比，即单纯内侧、单纯外侧和内外联合入路关节面有效显露面积和整个远端关节面的总面积，并计算前三个关节面占整个关节面的百分比。

2 结果

2.1 肘关节局部血供情况 肘关节内侧，真皮下血管网发育良好，血管吻合程度高，循环量大。关节周围较薄的皮下层中，相对缺乏真皮下血管（对比剂浓度降低）。肘关节外侧，肘部近端血管吻合程度很高，循环量大，但是较内侧少。关节周围的皮肤层变薄，真皮下血管相对稀少。肘关节后方，在尺骨变薄的皮下边界有一个明显的真皮下血管的缺失。肱动脉和股深动脉从肘部后方到肘部内侧近端，与经典的血管解剖学一致，见图1。

2.2 关节面暴露面积 采用内侧入路时，术中最大显露范围为肱骨滑车的2/5和肱骨小头的1/3。当采用外侧入路时，术中最大显露范围可为肱骨小头的3/7和肱骨滑车的1/4。采用内外联合入路时，内侧关节面有效可视面积占总关节面比值的平均范围34.7%（27.5%～40.2%），外侧关节面有效可视面积占总关节面比值的平均范围34.1%（28.9%～40.8），见表1。

3 讨论

在肱骨远端关节内骨折的手术治疗中，手术入路较多，每种手术入路均有其优缺点，尚未形成治疗共识。Meacher 等[5]报道，肱三头肌劈裂法及尺骨鹰嘴截骨入路对肱骨远端关节面的显露比例分别为35%及57%，两种手术入路均能较好地显露肱骨滑车和肱骨小头，但是两种手术入路对肘关节伸肌腱损伤较大，不利于患者术后早期康复。本研究显示关节面平均大小为9.21（6.71 ～12.61）cm2，肱骨远端总体关节面平均大小19.63（14.33 ～26.38）cm2，占整个肱骨远端关节面全尺寸的46.9%（46.8%～47.8%），内侧外侧联合入路可较好地显露肱骨滑车和肱骨小头的前关节面。与尺骨鹰嘴截骨入路相比，内侧外侧联合入路虽然显露关节面较少，但是仍然能够较好地显露将近50%的肱骨远端关节面[6]。

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