肝脏外科教学中影像学重建的应用探讨
肝脏外科是普通外科临床工作中具有重要地位。肝脏恶性肿瘤，尤其是肝细胞性肝癌在我国高发，肝脏外科医师的需求量大且要求高。伴随肝脏外科理论体系的发展，精准、微创、加速康复等理念已然成为了肝脏肿瘤诊疗的主体理念。如何培养与时俱进的肝脏外科医疗人才成为了临床教学工作中的一项挑战[1]。笔者近年来尝试在肝脏外科疾病的临床教学实践中采用“以病例为基础的教学模式”（case based learning，CBL）结合影像学三维重建技术的方法，对本科实习生进行基础与临床的立体式教学，并取得了一定的效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017 年6 月—2018 年7 月昆明医科大学第二临床医学院临床医学本科专业共计80 名学生作为研究对象，抽签随机分为A、B 两组，每组各40 人，A 组男性18 人，女性22 人，年龄17～24，平均（21.）岁，既往成绩优良人数29 人，B 组男性19 人，女性21 人，年龄20～24，平均（22.）岁，既往成绩优良人数28 人两组进行一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
A 组：采用常规CBL 教学方法，于上课前3 天布置肝脏肿瘤疾病的预习要点给学生，并要求其进行针对性的预习将经典病例准备完善后，以PPT 的形式进行汇报，引导学生分析病例的同时进行课本理论知识讲解。以传统CT、MRI 等影像学资料讲解手术解剖学与手术规划等内容。教学过程中引导学生提出问题并自主探索问题的解决对策。课后要求学生进行总结、复习，并布置一定的作业内容。B 组：在A 组相应教学方法的基础上，引入三维重建技术的影像学资料进行手术解剖学与手术规划的讲解。
1.3 观察指标
根据两班学生的期末考核成绩来进行评价，成绩＞75 分为优良，≤75 分且≥60 分为合格，＜60 分为不合格。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0 软件进行统计学处理，计量资料用（）表示，采用t检验。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
在教学内容结束后的理论考核中，A 组与B 组学生的合格与优良人数差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。进一步对考核成绩进行分析，两组学生的客观题作答得分差异有统计学意义（P＞0.05），但是B 组学生的总成绩与主观题得分均高于A 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
肝脏外科的教学涉及内容广泛，专业知识复杂，学科交叉性强。传统的肝脏外科教学模式主要采用授课为基础的教学方法，教学内容相对枯燥且抽象，授课对象以被动的方式接受知识教育，参与性和积极性均较差[2-4]。以CBL 教学模式进行肝脏外科教学，能够以真实的病例进行知识点的体现，同时结合生理学、解剖学、生物化学、影像学、诊断学等方面的内容，更为生动的实现了学科交互。
CBL 教学模式在国内、外运用临床教学以来均收到了理想的效果。与传统教学方式相比，CBL 教学模式具备独特的优势特点。Kelly[5]等通过对比不同骨科临床教学方式对本科生学习效果的影响，发现CBL 教学方式能够促进授课对象的讨论积极性并增加互动行为，认为CBL 教学模式可以替代传统教学模式而成为临床教学的主流。Park[6]等认为传统的教学模式无法适应现今青年医师在复杂肝脏外科与小儿外科疾病中的临床实践，而CBL 教学模式能够从一定程度上改善这一情况。王巍[7]团队进行肝胆胰外科临床带教工作中采用CBL 教学模式也取得了一定的效果，认为CBL 教学模式能够在案例学习的过程中融汇基础知识，培养学生临床思维能力并在一定程度上帮助学生理解临床实践操作。
肝脏外科传统的CBL 教学中，真实病例所引用的影像学资料与解剖学回顾往往为二维图像，对于初次接触临床教学的学生而言，难以将相对抽象的基础理论与临床实践相结合。学生缺乏二维图像的空间重构思维能力，对于理解肝脏解剖的真实情况、病变位置的毗邻情况、手术规划的具体方案都处于模糊的状态[8]。
3D 影像学重建技术能够将二维的CT、MRI 等影像学资料重新构建成为相对实际的人体器官数字模型，能够立体化的呈现病变部位及其毗邻情况。随着3D 重建技术的发展，其已被引入在泌尿外科、整形外科、胸外科以及胰腺外科[9-11]等专业的临床教学工作。对于肝脏外科而言，3D 影像学重建技术能够个性化的向学生展现出每个病例的肝脏生理解剖（如Couinaud 分段、Gllison 系统、肝静脉系统等）的立体关系，以及病理解剖内容（如肝脏肿瘤的空间定位、肝胆管结石分型的体现、管道系统的解剖变异等）。Kong[12]团队将3D 影像学重建技术引入至肝段的解剖教学中，结果显示3D 重建资料具有良好分割性质，能灵活的展现二维影像难以体现的解剖内容，显著提高了肝段解剖教学水平。
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