膝后交叉韧带损伤的诊治及康复策略
0 引言 Introduction
膝关节作为人体中最为复杂的关节，其稳定性的保持绝大部分由周围的韧带决定，膝后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是一根对于维持膝关节稳定性而言必不可少的韧带，后交叉韧带为膝关节中最强大韧带，呈铰链式连于股骨和胫骨，是起于股骨内侧髁外侧壁前上部分而止于胫骨平台髁间区中央后份斜坡骨面的关节内非常重要的一根韧带，与前叉韧带相对应，主要是防止胫骨相对股骨向后方移位。
目前膝后交叉韧带的解剖学、临床流行病学、临床表现、辅助检查、治疗方式、康复方法等方面的知识处于不断的更迭之中，临床医生对于后交叉韧带损伤的临床决策必须建立在对疾病完整和透彻的理解上，文章旨从以上几个方面对后交叉韧带损伤进行综述，以指导临床实践。
1 资料和方法 Data and methods
1.1 资料来源 文章作者经PubMed、Ovid、万方、知网等中英文检索平台检索了相关文献，检索关键词为“Posterior cruciate ligament，PCL, anatom*，diagnos*，treatments，surger*，rehabilitation，后交叉韧带，解剖，诊断，治疗，康复”。
1.2 纳入排除标准
1.2.1 纳入标准 包含后交叉韧带损伤的解剖、流行病学、临床表现、治疗方式及康复策略的文献。
1.2.2 排除标准 非英语或中文的研究，重复研究，会议文章及动物实验。
共检索223篇文献，筛除重复以及阅读摘要及全文后不符合纳入排除标准的文献，最终纳入文献65篇进行综述。文献检索流程图见图1。
图1 ｜文献检索流程图
2 结果 Results
2.1 后交叉韧带损伤临床流行病学、解剖学及损伤机制 据国内报道，后交叉韧带损伤多见于年轻人群，其中男性大于女性，以35-50岁为发病高峰；受伤方式以意外伤最为多见，其中以交通伤为主，其次为运动损伤，运动损伤中又以足球最为多见；损伤部位以实质部为主，膝关节作为复杂关节，在后交叉损伤过程中易合并前交叉韧带损伤、内侧副韧带及后外侧角损伤[1-2]。据国外报道，后交叉韧带损伤平均年龄为(27.)岁，其中交通事故(45%)和运动伤害(40%)是最常见的损伤原因，其中以摩托车事故(28%)和足球运动损伤(25%)最为多见[3]，但最新的流行病学结果显示，体育活动(38.8%)是构成后交叉韧带损伤的主要因素；其次才是交通性损伤(35%)，由此可见在不同的地域之间后交叉韧带损伤的原因大同小异[4]。
KATO等[5]认为后交叉韧带是由相互缠绕的纤维构成，并不能明确分出具体的束，但目前主流观点仍认为后交叉韧带可分为两束，较为粗大的一束称为前外侧束(anterolateral Bundle，ALB)，较为细小的一束称为后内侧束(posteromedial bundle，PMB)，相对于股骨而言，两束的胫骨止点结合更为紧密且难以分开。ANDERSON等[6]发现两束韧带的股骨止点上，前外侧束几乎是后内侧束的2倍大小，在其胫骨止点上，前外侧束的胫骨附着点面积约为88 mm2，有一水平的骨突起将前外侧束与后内侧束分开；后内侧束的股骨止点附着面积在60-90 mm2之间，胫骨止点附着面积为105 mm2，其韧带较前外侧束更为致密，前外侧束在伸膝过程中处于松弛状态，而在半屈曲状态下达到最大张力，而后内侧束在伸膝和深屈膝过程中处于紧张状态[7]，有证据表明前外侧束及后内侧束在活动过程中处于相互影响的状态，他们研究了后交叉韧带束的空间方向，并报告了屈伸膝过程中每束方向的变化阻止了另一束在约束胫骨向后运动中发挥完全优势[8]；但PAPANNAGARI等[9]认为两束韧带在活动过程中不产生交互作用，他们认为前外侧束和后内侧束的方向表明，在高屈曲时，前外侧束可能在限制外侧平移中起重要作用，而后内侧束可能在限制胫骨前后平移中起重要作用。
目前研究表明，后交叉韧带不仅有防止胫骨后移的作用，也能限制胫骨的旋转，尤其是屈膝90°-120°之间[10]。有学者认为，在后交叉韧带上面还存在另外两种韧带，称为板股韧带(The meniscofemoral ligaments，MFLs)，其包括前板股韧带(aMFL)和后板股韧带(pMFL)，这2个韧带亦称为Humphrey韧带和Wrisberg韧带[7]。AMIS等[7]报道有93%的膝关节中至少存在一束板股韧带，在股骨上，前板股韧带附着在后交叉韧带的远端，靠近关节软骨，后板股韧带附着在后交叉韧带的近端，它们都在远端附接到外侧半月板的后角，其倾斜方向允许板股韧带抵抗胫骨后沉。刘平等[11]发现前、后板股韧带的出现率分别为3%与90%，二者横截面积均较小， 前者的紧张-松弛模式类似于后交叉韧带前缘纤维，后者则与后内侧束相一致， 二者均有维持胫骨后向稳定性的作用，后者还有在最大屈膝位防止后交叉韧带与股骨髁间窝后缘发生撞击的作用，对于后交叉韧带及板股韧带的理解有助于后交叉韧带韧带损伤后的重建过程。任何造成后交叉韧带受力的力皆可造成后交叉韧带损伤，其受伤机制通常是向胫骨过度施加了由前向后的力，其常在屈膝位发生；另外常见的损伤机制则是膝关节过伸性损伤，以及内外翻应力引起的膝关节旋转性损伤亦会导致后交叉韧带损伤[12]；同时在焦晨等[1]的流行病学调查中显示胫前伤、屈曲内外翻损伤及过伸伤占所调查人数的90%以上。
